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《紹介申込み》
日本代替綜合医療研究会九州支部事務局宛
「日本代替綜合医療研究会」 医療機関紹介依頼書
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患者名
会員NO.
住 所
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生年月日
性 別
男
女
相談・その他
紹介依頼者
本人
※紹介依頼者が本人以外は下欄に記入
依頼者名
住 所
TEL
FAX
E-mail
本人との関係
「日本代替綜合医療研究会九州支部事務局」
〒862-0970 熊本市中央区新屋敷3丁目16番11号6F
TEL:096-273-7107
FAX:096-273-7109
E-mail:
info@mesima.gr.jp
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