日本代替綜合医療研究会九州支部事務局宛
「日本代替綜合医療研究会」 医療機関紹介依頼書
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| 患者名 |
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| 会員NO. |
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| 住所 |
〒 |
| TEL |
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| FAX |
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| E-mail |
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| 生年月日 |
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| 性別 |
男 ・ 女 |
| 相談・その他 |
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| 紹介依頼者 |
本人 本人以外は記入 |
| 依頼者名 |
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| 住所 |
〒 |
| TEL |
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| FAX |
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| E-mail |
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| 本人との関係 |
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紹介依頼書をご記入のうえ下記までご連絡下さい。
ガンにおける代替医療（免疫治療等）を行っている医療機関をご紹介します。
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「日本代替綜合医療研究会九州支部事務局」
〒862-0970 熊本市中央区新屋敷3丁目16番11号6F
TEL：096-273-7107
FAX：096-273-7109 |